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骨不連知識 |
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| 1、什么是骨不連？
骨不連是骨折術后常見并發癥，又稱為骨折不愈合，是骨折端在某些條件影響下，骨折愈合功能停止，骨折端已形成假關節。X線照片顯示骨折端互相分離，間隙較大，骨端硬化，萎縮疏松，髓腔封閉。不論如何長久的固定也無法使它連接。
2、如何防止骨不連發生？
骨不連治療相當困難，患者所受痛苦更多。因此，必須在骨折治療全程注意預防骨不連發生。在骨折治療中必須注意以下幾點：
1.避免骨折端形成間隙。
2.早期復位。
3.盡量采取非手術復位法。
4.固定要完善，時間要充足。
5.骨折固定期間，應注意活動非制動關節。
6.注意用藥。
7.加強營養。
8.避免感染。
3、如何診斷骨不連呢？
1986年，美國FDA將骨不連定義為“損傷和骨折后至少9個月，并且沒有進一步愈合傾向已有3個月”。但這個標準并不適用于每一處骨折。長骨干部骨折愈合需要較長的時間，至少在6個月之內不能認為是骨不連，特別是在局部伴有感染等并發癥時。相反，股骨頸骨折有時在3個月時就可診斷骨不連。
臨床上主要通過X線檢查并結合以上癥狀來確診。典型的骨不連X線特征有：
1.骨折端有間隙。
2.骨折端硬化，骨折面光滑清晰。
3.骨髓腔封閉。
4.骨質疏松。
5.骨痂間無骨小梁形成。
6.假關節。
經臨床或X線證實骨折愈合停止而未連接的可能性很大時才能診斷為骨不連。
4、骨不連有何臨床表現？
1.骨折端有異常活動
骨折在6個月以上，作骨折端活動檢查時，若有異常活動，即可診斷為骨不連。
2.疼痛
骨端在移動時或試做負重時，產生疼痛。
3.畸形與肌萎縮
未連接的骨折，可有成角、縮短與旋轉畸形。由于長期不能使用肢體，關節攣縮畸形與肌萎縮都可出現。
4.負重功能喪失
骨干骨折后的骨不連負重功能喪失，但某些股骨頸骨折有跛行。
5.骨傳導音降低
骨不連或延遲連接，骨傳導音較健側弱。
5、怎樣治療骨不連呢？
怎樣治療骨不連？
在患者這方面，要注意首先是解除病因，例如外固定架松動、負重活動過早等。另外，要加強全身營養，補足鈣、維生素及蛋白質等，促進骨骼生長。
目前治療骨不連的方法有多種，包括自體骨移植、更換固定方式、自體骨髓移植、中醫中藥等以及這些方法的不同組合。
6、有哪些因素影響骨折的愈合
骨折后經過正確的復位和固定，多數病人都能痊愈。少數病人因多種因素骨折不愈合。因此，骨折愈合過程除本身固有的愈合機制外，還受到很多因素的影響。
1.全身影響人的年齡對骨折愈合的影響是顯著的。嬰幼兒骨折愈合很快，很少出現骨不連。青少年骨折愈合比老年人容易，老年人骨折愈合時間延長。有嚴重骨質疏松的病人，骨折愈合能力更差。全身營養狀況影響骨折愈合。營養低下，低蛋白、低鈣、缺乏維生素C、維生素D骨折愈合自然延遲。全身健康狀況也是影響骨折愈合的因素之一。嚴重肺心病、糖尿病、腎功能衰竭均不利于骨折愈合。
2.局部因素局部因素既涉及局部損傷狀況，也涉及治療過程，與骨折愈合關系密切。局部血運血運豐富是骨折愈合的基本條件。血運差或血運中斷將造成延遲愈合或不愈合，甚至骨缺血性壞死。不完全骨折或骨折無移位，對血運損傷小，易于愈合。骨折移位明顯，血運損傷大，影響骨折愈合。特殊部位的骨折，如股骨頸骨折、脛骨中下1／3骨折、腕舟狀骨、踝部、距骨骨折易造成血運中斷，這些部位的骨折不但不易愈合，而且常出現缺血性壞死。血運豐富的部位如骨盆骨折、橈骨遠端骨折，骨折愈合快。局部損傷程度骨折時骨膜損傷范圍大，廣泛剝離，必然影響外骨痂的形成。骨折時局部軟組織嚴重損傷，如擠壓傷，周圍軟組織血運嚴重障礙，影響骨折愈合。骨折周圍軟組織在骨折愈合過程中不但為骨折端提供血運，還為骨折愈合輸送間充質細胞，促進骨折愈合。軟組織損傷嚴重，勢必阻礙骨折愈合。
3. 治療因素適當、合理地治療促進骨折愈合，否則將影響骨折愈合，甚至是造成骨折不愈合的主要因素。骨折復位時操作粗暴，反復、多次復位會加重軟組織損傷，進一步破壞局部血運。手術時，骨膜剝離過多，對軟組織過分牽拉、擠壓都是干擾骨折愈合的重要因素。因此，骨折病人原則上首選外固定，盡量不手術。手術時盡量減少對骨膜的剝離和對周圍軟組織的損傷。對復位的要求不應過度追求“完全復位”。長骨干骨折不一定必須達到解剖復位。在一定程度上的不完全復位(如復位1／3以上)，骨折愈合后完全能夠滿足正常功能需要。不必要的反復復位不利于骨折愈合。固定不確實骨折端的良好固定是骨折愈合的基本前提。良好的骨折固定有利于骨折端早期纖維連接和鈣化。很多骨折不愈合的病人都是因為骨折固定不確實引起的。骨折端達不到良好的固定會出現斷端間相對運動，產生剪性應力和旋轉應力，骨折端不易形成纖維連接，形成纖維連接接后還可斷裂，不能形成橋骨痂。這是造成骨不連的主要因素之一。常見固定不確實的原因有：小夾板固定過松；鋼板固定時選擇鋼板過短；螺絲釘松動；髓內針選擇過細；不能對抗骨折端的旋轉和成角運動；其它不合理的治療方法。因此，在骨折治療時，選擇正確的治療方法和精心治療是非常重要的。不適當的治療有可能給病人帶來比骨折本身還要大的痛苦和損失。骨折端的接觸骨折端有時會有軟組織，如肌肉等嵌入，骨折難以愈合；牽引治療過度，骨折端分離，骨折端不會形成連接。斜形骨折或螺旋形骨折因骨折斷面間接觸面大，骨折容易愈合。靜脈回流靜脈回流不暢，即使動脈血運充足也可以造成骨折不愈合。靜脈回流不暢也意味著局部血液循環不暢，干擾正常的骨折愈合過程。小夾板固定或石膏固定時包扎過緊使靜脈受壓是靜脈回流受阻的常見原因。軟組織腫脹明顯也是阻礙靜脈回流的原因之一。骨折固定后病人不做功能鍛煉，缺乏肌肉收縮“泵”的作用，必然導致靜脈回流不暢。靜脈回流不暢的主要表現是腫脹。骨折后如腫脹明顯應及時查找原因，如因繃帶過緊要立即放松，重新固定。中、老年骨折病人在良好的復位、固定基礎上要積極行肌肉舒縮活動，體位要抬高，避免肢體受壓，這些是促進骨折愈合，防止靜脈回流不暢的有效方法。應力刺激骨折端受肌肉收縮、體位及負重等影響經常受到力的刺激，包括垂直壓應力、剪力及旋轉應力。壓應力使骨折端間隙縮小，刺激成骨。其它兩種應力干擾新骨形成。因此，骨折治療中要保留壓應力，消除剪力及旋轉應力。病人積極進行功能鍛煉，適當負重能增加骨折端壓應力，促進骨折愈合。目前常用的各種骨折治療方法在保留壓應力、防止剪力及旋轉應力方面還很不完善。小夾板及石膏外固定保留了骨折端的壓應力，但不能防止旋轉，不適用于不穩定性骨折。鋼板固定克服了剪力及旋轉應力，但同時也消除了壓應力。鋼板固定的這種作用叫應力遮擋，應力遮擋作用限制了骨折愈合過程中的后期成骨，骨折端常出現骨質疏松。有時，拆除鋼板會再出現骨折。髓內針固定保留了壓應力作用，但防止旋轉作用較差。可這只是問題的一個方面。良好的技術及病人積極、正確的配合治療是骨折愈合的關鍵。電刺激骨是一種活組織，也是一種帶電組織，對外界電刺激有反應。研究表明，對骨折端施加外界電流能促進骨折愈合。目前，已研制成各種電刺激治療儀并用于臨床。電刺激治療主要用于骨折愈合能力差的病人，如嚴重骨質疏松伴骨折；各種原因引起的骨延遲愈合及骨折不愈合病人。感染感染是影響骨折愈合的嚴重原因之一。骨折感染發生在骨折周圍軟組織及骨髓腔。感染會破壞成骨性細胞，破壞血運，造成骨髓炎及大片缺血性骨壞死。骨髓炎不易愈合，嚴重時甚至需要截肢。引起骨折感染的原因主要是開放性骨折，大量細菌從傷口進入骨折部位引起感染。小腿中下段因本身血運差，是最容易感染的部位。因此，小腿骨折后手術應特別慎重，盡量保守治療。醫源性影響很多醫源性因素影響骨折愈合。很多藥物，如水楊酸鈉、消炎痛、腎上腺皮質激素等干擾骨折愈合。骨折病人服用這些藥物骨折愈合速度減慢。多次、反復接受X線檢查不利于骨折愈合。骨折后多次復位、過度牽引、手術骨膜剝離過多等都是造成骨折不愈合的原因。骨折的愈合是一個復雜的生理、生化過程；影響因素是很多的。很多有關骨折愈合的機理還未完全研究清楚。對于骨折病人而言，選擇一項適合于自己的治療方法、積極進行功能鍛煉、避免影響骨折愈合的不利因素，防止并發癥是至關重要的。
7、為什么骨不連現在越來越多？
從前骨不連并不多見，現在骨不連數量正在逐步上升。骨不連發生數目上升與下列因素有關：
1 引起骨折的力量加大。從前造成外傷的原因主要是跌跤，力量比較小，皮膚和肌肉損傷不嚴重。現在主要原因是車禍、工傷，外傷力量大，屬于高能量骨折，軟組織也就是皮肉往往有嚴重損傷，容易發生感染。皮肉嚴重損傷或/和發生感染都容易發生骨不連。
2 手術本身容易引起骨不連。以前開刀復位治療的比例比較低，大部分骨折使用閉合復位，也就是上石膏或夾板的方法治療。現在許多骨折用外固定支架，鋼板、髓內釘治療。這些治療的優點是位置對的比較好，缺點是骨不連的發生率增加。以肱骨為例，用打石膏的方法治療骨折骨不連發生率只有2-5%，然而用開刀內固定的方法治療骨不連的發生率高達25-30%。
3 手術過早。如果能推遲1-2周做髓內釘固定，可以明顯降低骨不連發生率，可是現在人耐心比較差，往往急于手術，給以后治療增加困難。
8、如何治療和防治骨不連?
治療骨不連的方法比較多，最多見的是切除硬化端加植骨，另外的方法有紅骨髓注射、金葡液注射，以及中醫治療。病人可以根據病情選擇適合自己的治療方法。防治骨不連是關鍵，對于可能發生骨不連的骨折如股骨頸骨折，小腿中下1/3骨折以及軟組織損傷嚴重的骨折及早使用中藥治療可以明顯降低骨不連發病率，作到事半功倍的效果。在出現延遲愈合以后及時使用中藥治療，治療的效果也比出現骨不連以后再治療要好得多，治療時間短，骨折愈合快。
9、中藥是不是只能治療不太嚴重的骨不連？有什么優點和特點?
這個看法是不對的，中藥可以治療嚴重的骨不連，并取得良好的效果。
中藥治療的優點是有效、安全、沒有痛苦。切除硬化端、打通閉塞的髓腔，堅強的內固定是西醫治療骨不連的基本原則，中藥治療骨不連的特點是即使在不能切除硬化端、不能打通閉塞的髓腔，不能內固定的情況下也能治愈骨不連。對于不得不去除內固定的病人也有效。
10、治療骨不連的關鍵是什么？
出現骨不連以后，骨折斷端是纖維或纖維軟骨連接(fibruuse
and fibrocartilage bridging)，軟骨內可以出現退行性改變裂隙(degenerate
splits)，軟骨基質可以出現纖維樣壞死(fibrinoid
necrosis of the cartilage
matrix)，斷端也可能出現硬化，中藥治療骨不連的關鍵就是促進纖維組織變成骨組織，使硬化端消除硬化。
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